Medische fiche vakantiewerkingenJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Aan welke werking(en) gaat jouw kind deelnemen?Speelplein De SjallekesSpeelplein NoMoKampenGegevens kindVoornaamNaamRijksregisternummerUiTPAS-nummerKan jouw kind zwemmen?JaNeenWat is het hoogst behaalde brevet van jouw kind?Gegevens ouder of voogdJouw voornaamJouw naamJouw rijksregisternummerJouw straatJouw huisnummerJouw postcodeJouw woonplaatsJouw e-mailadresJouw telefoon- of gsm-nummerJouw UiTPAS-nummerContactpersonen in geval van noodWie mogen we contacteren in geval van nood (naast de ouders/voogd)?Behandelende arts van jouw kindNaam artsStraatHuisnummerPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerMedische gegevens kindBloedgroep- Geen -O+O-A+A-B+B-AB+AB-Datum laatste tetanusvaccinatieVolgt jouw kind een speciaal dieet?Had jouw kind in het verleden bepaalde ziektes of onderging het heelkundige ingrepen waarvan de verantwoordelijke op de hoogte moet zijn?Om welke andere aandoening(en) gaat het?Welk van de volgende zaken zijn van toepassing op jouw kind?ADDADHDASSAstmaDiabetesEpilepsieFysieke handicapGevoelig voor bloedneuzenGevoelig voor zonnebrandHartkwaalHooikoortsHuidaandoeningHyperventilatieMentale handicapReumaSuikerziekteAndereIndien andere, welke?Heeft jouw kind omwille van deze aandoening(en) extra begeleiding nodig?JaNeenWat moet de verantwoordelijke zeker weten over bovenstaande aandoening(en) en/of opmerking(en)? Waar dient rekening mee gehouden te worden? Hoe wordt best gereageerd op bovenstaande aandoening?Zijn er vaardigheden die (nog) niet voldoende ontwikkeld zijn?Heeft jouw kind bepaalde angsten die het functioneren in groep of tijdens opdrachten kan beperken?Neemt jouw kind bepaalde medicatie waarvan de verantwoordelijke op de hoogte dient te zijn?JaNeenWelke medicatie? Wanneer, hoe vaak en in welke dosis neemt jouw kind ze?Is jouw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen?JaNeenWeet ik nietVoor welke geneesmiddelen is jouw kind allergisch?Is jouw kind allergisch voor andere zaken met uitzondering van voeding en medicatie?HuisstofmijtInsectenDierenGrassen/bomenAndereWelke andere allergieën heeft jouw kind?Behoort jouw kind tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening?JaNeenIs er toestemming van de arts en/of ouder of voogd om deel te nemen aan het aanbod?JaNeenZijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die je graag wil meedelen?Ik ga akkoord met het privacybeleid van de stad Herentals.
