Herentals Helpt - Stel uw hulpvraagJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Voor wie hebt u hulp nodig?Voor mezelfVoor iemand andersUw gegevensUw naamUw familienaamUw adresUw woonplaatsHerentalsNoorderwijkMorkhovenUw gsm- of telefoonnummerUw e-mailadresWelke hulp hebt u nodig?Boodschappen doen (supermarkt)Medicijnen afhalen (apotheek)Naar de post gaanEten brengenDieren verzorgen (bv. hond uitlaten)Gebeld wordenBrief of tekening krijgenAndere hulp?Hoe snel hebt u hulp nodig?Hoe vaak hebt u hulp nodig?één keerregelmatigOpmerkingen of extra informatieUw gegevensUw naamUw familienaamUw gsm- of telefoonnummerUw e-mailadresGegevens van de hulpbehoevendeNaamFamilienaamAdresWoonplaatsHerentalsNoorderwijkMorkhovenGsm- of telefoonnummerSoort hulpWelke hulp hebt u nodig?Boodschappen doen (supermarkt)Medicijnen afhalen (apotheek)Naar de post gaanEten brengenDieren verzorgen (bv. hond uitlaten)Gebeld wordenBrief of tekening krijgenAndere hulp?Hoe snel hebt u hulp nodig?Hoe vaak hebt u hulp nodig?één keerregelmatigOpmerkingen of extra informatiePrivacyIk ga akkoord met het privacybeleid van de stad Herentals.
