Aanvraagformulier herbruikbare luiers

Inwoners die herbruikbare luiers aankopen, kan in aanmerking komen voor een stedelijke subsidie voor herbruikbare luiers.

Via het formulier hieronder kunt u uw aanvrag voor de subsidie bij de stad digitaal indienen.

U kan het aanvraagformulier ook downloaden en aan de milieudienst bezorgen:
aanvraagformulier
gemeentelijk reglement

Uw voornaam: *

Uw achternaam: *

Straat: *

Huisnummer + busnummer: *

Postcode: *

Gemeente: *

Uw e-mailadres:

Uw telefoonnummer: *

Uw rekeningnummer (IBAN): *

BIC:

 

Gegevens over het kind

Relatie van de aanvragen tot het kind: *

moeder

vader

voogd

andere

Voornaam en achternaam van het kind: *

Adres van het kind: *

Geboortedatum van het kind: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec

Jaar20082009201020112012201320142015

 

Bijlagen

Facturen: *

Ik verklaar dat ik het privacybeleid van de stad Herentals heb gelezen en hiermee akkoord ga.